分步手术单侧额下入路鞍结节脑膜瘤切

时间:2019-3-9来源:本站原创作者:佚名 点击:

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鞍结节脑膜瘤(TuberculumSellaeMeningiomas)起源于鞍结节、视交叉前沟,通常将视神经抬起并向外侧推移。垂体柄和基底动脉被推向后方,但两者之间有完整的Liliequist膜相隔。肿瘤可以向一侧或双侧视神经管生长,颈内动脉也会被推向外侧,但不如视神经明显,偶尔会被肿瘤包裹。肿瘤巨大时,下丘脑、三脑室会受压上抬或变形。发生率约占脑膜瘤的4%-10%,鞍结节脑膜瘤患者的女性略多于男性(女:男=1.5:1),多发生于成年人(14~72岁),首发症状出现到住院时间平均39个月(2个月~月)。临床上,以不对称的双眼视力损害为特征,80%以上患者以视力障碍为首发症状;头痛,少数患者可出现嗜睡,记忆力减退,焦虑等精神症状;有的患者可出现内分泌功能障碍,如性欲减退、阳痿、闭经。

手术入路的选择

鞍结节脑膜瘤手术入路的选择与肿瘤的位置、大小、生长方向有关,一般认为肿瘤直径3CM为小型肿瘤,手术全切除较为容易,疗效较好。肿瘤直径3CM,因与视路、垂体、下丘脑、海绵窦、颈内动脉及其分支、前交通动脉复合体关系密切,手术切除有相当难度。1.肿瘤向上生长,可选择经单侧额下入路,;2.肿瘤偏向一侧向鞍外侧及鞍后发展,可选择翼点入路或扩大翼点入路;3.少数向纵裂内生长,可取双侧额下入路或纵裂入路。另外亦有经蝶入路或扩大经蝶入路切除鞍结节脑膜瘤取得成功的报告,Laws采用扩大经蝶入路成功切除7例鞍结节或蝶骨平台脑膜瘤,未见复发和严重并发症,因此保持了采用这种微创方法切除鞍区脑膜瘤的浓厚兴趣。

单侧额下入路鞍结节脑膜瘤切除术-手术操作技巧和注意点

1.骨瓣:经额入路骨窗前缘应尽可能低,直抵前颅底,保证术中不必过份的牵拉额叶底部。额窦开放时应注意封闭,以防鼻漏及感染侵及颅内。

2.肿瘤显露:肿瘤显露除与骨窗有关外,另一重要点是先经外侧裂打开脑脊液池,放出脑脊液降低颅内压和脑组织张力,逐渐用自动牵开器抬起额叶底部。牵开额叶后,游离松解嗅束,推向额底予以保护。在显露肿瘤后,首先根据肿瘤的大小、部位确定术中所见肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉的关系及粘连情况。

3.分离切除肿瘤:应仔细分离肿瘤与重要组织、神经、血管的粘连,并加以保护,只有在显露清晰的情况下才能安全有效的分离切除肿瘤。对较小而且瘤蒂较窄的肿瘤可将附着处全部游离,电凝其供血血管,完整切下肿瘤。对较大或瘤蒂较宽的肿瘤,不要盲目追求完整切除,以免损伤造成出血不易控制或对周围重要结构的严重损伤。可以采用分块逐渐切除,先肿瘤包膜内切除,再切除肿瘤包膜,肿瘤切除中应注意对周围神经、血管、重要结构的保护。对瘤蒂的处理应先在蒂与生长点以上数毫米处断离为宜,这样对控制出血有利,待肿瘤大部切除后有较为充足的手术视野下再处理残蒂,可电凝,切除并妥善止血。肿瘤直接包裹脑底动脉,侵蚀海绵窦、眶上裂、视神经孔与蝶骨体等结构是影响肿瘤全切除或根治的主要因素。

视神经、视交叉和肿瘤的位置关系比较复杂,一般情况下,视神经被推向后外侧方向,但少数情况下肿瘤可完全覆盖视神经或自是神经-颈内动脉间隙包绕视神经,另外视神经的位置改变不一定双侧对称,也可能是一侧视神经位于肿瘤外上方,而对侧视神经则位于肿瘤下外方,视交叉则处于倾斜位置。随着肿瘤的推挤和包裹,视神经往往变薄、缺乏血供或扭曲,因此有时很难辨认视神经。术中一定确保首先在无视神经的区域行瘤内减压减容,如果视神经孔无法辨认,可以嗅神经和蝶骨小翼的交点来定位,此标志较为恒定,相当于视神经管的内口。

肿瘤与大脑前动脉复合体、下丘脑和后穿质等重要结构的粘连,主要通过显微镜下充分瘤内减容、保持Liliequist膜和鞍上池蛛网膜的完整及轻轻牵拉瘤壁予以分离保护。

4.肿瘤基底的处理

鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节,但是随着肿瘤体积的增大,基底可以不断扩大,逐渐累及视神经孔、视交叉前沟、蝶骨平台、鞍隔等相邻近的颅底硬膜。单侧额下入路再显露视交叉前沟、视神经孔尤其是视神经下方肿瘤时存在难以直视“死角”,此时可以通过磨除蝶骨平台、前床突或视柱等骨质改善显露,彻底切除肿瘤基底,但应注意严密封闭筛窦或气房,避免术后脑脊液漏发生。

5.重要结构的保护:1)尽量放出CSF和逐渐牵开抬起额叶,减少额叶的牵拉损伤。2)尽可能分离保留嗅束和神经,以保留部分嗅觉功能。3)视神经、视交叉应在显露清晰的情况下仔细分离粘连,避免损害影响视力、视野。4)注意颈内动脉与肿瘤的关系,避免损伤造成不可控制的大出血。5)垂体和下丘脑等重要组织结构应仔细小心保护,不宜过分牵拉,电凝止血需及时冲水降温,避免热损伤,造成术后的严重反应和功能紊乱障碍。6)肿瘤如向外侧生长与海绵窦粘连时,分离要特别注意,一旦损伤海绵窦产生出血,不易电凝止住,用可吸收止血纱布等压迫止血。7)要特别注意保护视神经、视交叉和垂体柄的供血动脉,上组为大脑前动脉及前交通动脉分支,下组为垂体上动脉,该动脉一般分1-5支,多数情况下被肿瘤包绕,在充分瘤内减容后,仔细分离肿瘤表面的蛛网膜,垂体上动脉可被逐渐松解、保留。

图1单侧额下入路切除鞍结节脑膜瘤术前\术后影像学资料

图2A显露肿瘤

图2B分块切除肿瘤后,显示垂体上动脉

图2C分离被粘连包裹的垂体上动脉

图2D分离肿瘤与视交叉粘连

图2E完全切除肿瘤显示垂体柄、垂体上动脉动眼神经等结构

图2F显露脚间池结构

图2右侧额下入路切除鞍结节脑膜瘤术中照片

图3额下入路切除复发嗅沟-鞍结节脑膜瘤术前\术后影像学资料

图4额下入路切除复发嗅沟-鞍结节脑膜瘤术中照片

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于春江

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